保险公司未告知免责事由，仍应承担理赔责任

（注：文中出现的当事人姓名、产品名称等均为化名）

随着经济发展，人们也愈发重视对身体健康的保障，为了简化参保流程，提高效率，许多保险公司开始通过网络平台发放保单，人们可以通过公众号等线上形式填写保单参保，享受保险待遇。然而，线上填写保单的方式也带来了种种纠纷。近日，李女士就因为一份线上填写的保单中的免责条款与保险公司发生了争议。

基本案情：

2019年，李女士确诊乳腺癌。作为城市职工基本医保参保人员，李女士在确诊后的治疗过程中，一直享受基本医保待遇。

2022年，李女士从朋友处得知一项新上线的医疗保险产品——“无忧保”，该产品系政府指导设计的公益普惠性全民健康补充医疗保险，与基本医保无缝衔接，且没有年龄、健康状况、既往病史等条件限制，只要是本市职工基本医保、城乡居民基本医保参保人员，均可购买该产品，交付保费后即可享受整年的保险待遇。于是李女士于2022年2月2日通过“无忧保”公众号参保，并按照约定支付了保费。

在此之后的数个月内，出于治疗乳腺癌的需要，李女士按照医院医生处方多次从指定药房购买药品“爱博新”（该药属于“无忧保”的理赔范围），花费金额共计100000元，根据“无忧保”的理赔规则，李女士可以获得理赔金50000元。李女士在此之后就该项花费向“无忧保”公众号申请理赔。然而，公众号在对李女士的相关信息进行审核后，以李女士接受“爱博新”“氟维司群”联合用药的治疗方式不符合“无忧保”关于“爱博新”用药规定为由拒绝了李女士的理赔请求。李女士对保险公司拒绝理赔的理由不服，现正寻求司法途径解决此问题。

律师观点：

金炳聪律师认为，根据《保险法》第十七条的规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

本案中，李女士系通过公众号填写信息参保，并非在保险人在场的情况下填写保单，而且公众号提供的页面中也只是规定“爱博新”联合用药的禁忌，并没有将违反该项禁忌作为一项保险公司免责事由。即便是一项免责事由，亦应明示告知。况且李女士用药的依据是医院医生出具的处方，采取的治疗方式也没有超出医生的治疗要求。因此，根据《保险法》及相关司法解释，保险公司拒赔的理由不能成立，保险公司应当对李女士用药花费的金额按照理赔规则予以理赔。

（编辑：杨雅 审核：卢怡然）